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“带病投保”身故遭拒赔

2015-08-24 来源:未知 171 次点击
一、案情介绍: 2009年9月30日,李农经 保险公司 某业务员推荐,在该支公司投保了人生终身寿险(万能险),附加提前给付的重大疾病险,前者基本保险金额20万元,后者基本保险金额10万元,年缴保险费6000元,缴费期限为终身。投保书约定投保人、被保险人均为李
        一、案情介绍:
    2009年9月30日,李农经保险公司某业务员推荐,在该支公司投保了人生终身寿险(万能险),附加提前给付的重大疾病险,前者基本保险金额20万元,后者基本保险金额10万元,年缴保险费6000元,缴费期限为终身。投保书约定投保人、被保险人均为李农,身故保险金受益人为李农的女儿。
按照惯例,保险公司都会对投保人进行基本的病史审查。在书面询问“被保险人是否目前或曾经吸烟、饮酒,过去一年内是否进行门诊检查、用药、三年内是否有医学检查异常”等事项时,李农均选择“否”,并在投保人与被保险人声明和授权栏签名。此后,李农交纳了2009—2010、2010—2011两年的保费共12000元。
     天有不测风云。2011年7月16日,李农因心源性猝死死亡。2011年7月28日,李农女儿向保险公司递交了理赔申请资料。但保险公司随后在核赔调查中发现,李农2009年2月曾在自贡市中医院有过住院记录。医院病历中记载:李农每天饮酒(白酒)1斤,抽烟4包,出院中医诊断为酒糟鼻(肺胃热盛)、西医诊断为酒渣鼻伴感染。
2011年9月3日,保险公司向李农女儿寄出了一份拒赔通知书,理由是“李农投保前存在有影响本公司承保决定的健康状况,而在投保时未书面告知,严重影响了承保决定”。保险公司并决定解除保险合同,退还保费12000元。
     二、案情分析:
      一审判全赔 二审判赔一半
      因申请理赔未果,李农女儿一纸诉状将保险公司告到了自贡自流井区人民法院。
庭审中,保险公司举示证据证实李农未如实告知的事实属不良生活习惯等及2009年2月在自贡市中医院记录的个人病史及出院诊断的疾病。
保险公司辩称,人生终身寿险(万能险)7.1条款中约定:“如果你故意不履行如实告知义务,对于本主保险合同解散前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费;如果你因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故发生有严重影响的,对于本主保险合同解散前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。”
     “被保险人显然未尽如实告知义务,而且,我们在查实被保险人投保前隐瞒了个人病史后一个月法定有效期内解除了保险合同。”保险公司说。
不过,保险公司没有证据证实李农的个人病史与其死因心源性猝死有因果关系。同时,保险公司也未举示其他证据证实假设知道李农投保前存在病史会拒保。
     “李农猝死时距保险合同2年的绝对有效期相隔不足3个月,而保险公司在之前22个月都没有做相应的走访、调查;只在被保险人死后,受益人申请理赔时才进行投保告知义务核实。”一审法院指出。
自流井区人民法院调查后认定,依据《保险法》第十五条,保险公司无法定或者约定依据,不得解除与被保险人的保险合同,故保险合同合法有效,保险公司应支付受益人身故保险金20万元。
    保险公司对一审判决不服,向自贡市中级人民法院提起抗诉,并提交了新证据,拟证明李农投保前未告知的健康情况与死因有关系,并严重影响承保决定或费率计算。
       二审法院认为,李农违法诚信原则,故意不尽如实告知义务,保险公司有权解除保险合同并不退还保费,但本案中,保险公司也没有完全尽到审查义务,且李农已缴费两年,猝死时间离保险合同2年的绝对有效期相隔不足3个月。
“根据公平原则,保险公司与李农对发生的保险事故各自承担一半的责任。”二审法院最终判定,保险公司不退还李农已缴纳的保费,但应支付受益人身故保险金10万元。